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为了满足人民群众日益增长的医疗保障需求，破解乡镇卫生院“小病大治”、“门诊转住院”和“挂床住院”难题，探索医保支付方式改革的新路径，在省医保局大力支持和省医保中心精心指导下，从2020年8月起埇桥区率先开展总额预算下的基层医疗机构适宜“日间病床”收治病种门诊按病种付费支付方式改革，多举措确保日间病床试点工作取得实效。

精心遴选病种。根据临床诊断明确、诊疗技术成熟、治疗费用稳定、风险可控、乡镇卫生院就诊病人较多等条件选择病种，原则上在“50+N”种常见病和多发病中选择，首批遴选10个病种即“带状疱疹（不伴有并发症）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、腔隙性脑梗死、脑动脉供血不足、急性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、急性胃炎、泌尿系统结石、女性急性盆腔炎、急性胆囊炎”试行。既要避免“小病大治”、“小病大养”，将不具备入院指征的门诊病人收治入院；也要避免将一些离院期间有潜在风险的疾病，纳入日间病床病种结算范围。

科学制定标准。一是定额标准。按照合理测算成本，结合遴选病种乡镇卫生院近三年平均费用，兼顾群众利益和医保基金承受能力，有约束、有激励的原则确定定额标准。二是支付比例。医保基金按定额标准80%比例固定支付给医疗机构。如果医疗总费用低于定额标准，患者个人按照实际医疗费用的15%付费；高于定额标准的，患者个人按照定额标准的15%付费（个人自付部分根据城乡居民医保报销政策实行动态调整）。“日间病床”实行最高限价管理，超支部分由医院自行负担，低于定额标准的，结余部分试点医疗机构留用。

完善内控机制。一是患者在一次诊疗过程中，同时实施两个以上病种诊疗的，按照定额最高病种结算。二是参保患者在同一医疗机构年度享受“日间病房”按病种付费政策不超过4次；同一疾病出院15天之内不得重复办理。三是治疗天数未达到规定天数70%、当次治疗医药费用未达到定额标准70%的，退出“日间病床”管理。若患者疾病病情出现转危或加重，转院或转入病房治疗的，由经治医生提出申请，试点医院负责人签字确认，报医共体牵头医院和医保部门备案，其符合规定的“日间病床”费用纳入住院费用按照普通住院医保政策合并结算报销。四是各试点医疗机构收治“日间病床”患者人次不得超过医疗机构审批床位数或实际在院人数50%，患者治疗期间医院不得收取住院床位费、级别护理费等，五是治疗期间，严格执行“三合理一规范”未按照本方案规定临床路径表单进行规范治疗的，不执行“日间病床”结算政策。

规范操作流程。一是就诊。患者持身份证或医保电子凭证等到试点医疗机构，经治医生初步审查，对符合“日间病床”管理的患者，填写《宿州市基层医疗机构“日间病床”协议书》到出入院结算科登记“日间病床”类别并履行相关手续。二是告知。试点医疗机构临床科室收治“日间病床”患者，须以规范的方式，告知患者“日间病床”报销政策、签订“病情告知书”。三是结算。患者治疗结束时，实行即时结报。

开展日间病床，医保基金定额支付给医院，医院主动控费，检查和药物就选用病情必需的项目，有效地控制医保费用的支出。如埇桥区桃园镇卫生院，自2020年7月20日实施“日间病床”方案以来，共结算日间病床患者397人，总费用542332元，医保基金统筹支付476872元。按照桃园镇卫生院普通住院人均医保基金支付金额1481元比对，共减少医保基金支出113467元。自2020年4月至今共收治中医药适宜技术门诊按病种付费的患者208人，总费用267520元，医保基金统筹支付203828元，按照桃园镇卫生院普通住院人均医保基金支付金额1481元比对，共减少医保基金支出218935元。自实施城乡居民医保适宜日间病床收治、门诊按病种付费收治以来医保基金至少节省332402元。日间病床的实施节省了医保基金的支出，控制了医疗资源的过度浪费，提高了医保基金使用率，降低了患者医疗费用，减轻了老百姓医疗费用的负担，解决基层卫生院的挂床问题，更好地发挥了基本医疗保险的优越性。（通讯员 朱力军）（安徽日报宿州记者站 何雪峰推送）